Herpes(Cobreiro): causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção

O que é Herpes Zóster?

Herpes, ou cobreiro é uma doença causada pelo Vírus Varicela-Zóster (VVZ), o mesmo que causa também a Catapora. Esse vírus permanece em latência durante toda a vida da pessoa.

A reativação ocorre na idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunológico, como os portadores de doenças crônicas (hipertensão, diabetes), câncer, Aids, transplantados e outras.

Excepcionalmente, há pacientes que desenvolvem herpes-zóster após contato com doentes de varicela e, até mesmo, com outro doente de zóster, o que indica a possibilidade de uma reinfecção em paciente já previamente imunizado. É também possível uma criança adquirir varicela por contato com doente de zóster.

A Herpes-Zóster pode levar a complicações e outras formas clínicas graves, inclusive, levar à morte.

Quais são os sintomas da Herpes Zóster?

O quadro clínico do herpes-zóster, ou seja, os sinais e sintomas da doença, é quase sempre típico. Na maior parte dos casos, antecedem às lesões cutâneas (na pele) os seguintes sintomas:

• dores nevrálgicas (nos nervos);
• parestesias (formigamento, agulhadas, adormecimento, pressão etc);
• ardor e coceira locais;
• febre;
• dor de cabeça;
• mal-estar.

A lesão elementar é uma vesícula sobre a vermelhidão da pele.

A erupção é unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um nervo. Surge de modo gradual e leva de 2 a 4 dias para se estabelecer. Quando não ocorre infecção secundária, as vesículas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui para a cura em duas a 4 semanas.

As regiões mais comprometidas são:

• a torácica (53% dos casos);
• cervical (20%);
• correspondente ao trajeto do nervo trigêmeo (15%);
• lombossacra (11%).

Em pacientes imunodeprimidos, ou seja, que fizeram transplante e tomam imunossupressores, as lesões surgem em localizações atípicas e, geralmente, disseminadas.

O envolvimento do VII par craniano, ou seja, de nervos que fazem conexão com o cérebro, leva à combinação de paralisia facial periférica e rash no pavilhão auditivo, denominada síndrome de Hawsay-Hurt, com prognóstico de recuperação pouco provável.

O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta a característica de distorção da face. Lesões na ponta e asa do nariz sugerem envolvimento do ramo oftálmico do trigêmeo, com possível comprometimento ocular.

Quais são as complicações da Herpes Zóster?

A Herpes-Zóster pode provocar algumas complicações, listadas abaixo.

• Ataxia cerebelar aguda, que pode afetar o equilíbrio, fala, deglutição, movimento dos olhos, mãos, pernas, dedos e braços.
• Trombocitopenia, ou seja, baixa quantidade de plaquetas, responsáveis pela coagulação, no sangue.
• Infecção bacteriana secundária de pele – impetigo, abscesso, celulite, erisipela, causadas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou outras que podem levar a quadros sistêmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou meningite e glomerulonefrite.
• Síndrome de Reye, doença rara que causa inflamação no cérebro e que pode ser fatal, associada ao uso de AAS, principalmente em crianças.
• Infecção fetal, durante a gestação, pode levar à embriopatia, com síndrome da varicela congênita (expressa-se com um ou mais dos seguintes sinais: malformação das extremidades dos membros, microftalmia, catarata, atrofia óptica e do sistema nervoso central).
• Varicela disseminada ou varicela hemorrágica em pessoas com comprometimento imunológico.
• Nevralgia pós-herpética (NPH) – dor persistente por 4 a 6 semanas após a erupção cutânea, que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. É mais frequente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo.

Como é feito o diagnóstico da Herpes-Zóster (Cobreiro)?

Os exames laboratoriais, ou seja, o diagnóstico laboratorial, não são utilizados para confirmação ou descarte dos casos de varicela Herpes-Zóster, exceto quando é necessário fazer o diagnóstico diferencial em casos graves.

Os testes sorológicos mais utilizados são:

• ensaio imunoenzimático (ELISA);
• aglutinação pelo látex (AL);
• imunofluorescência indireta (IFI), embora a reação em cadeia da polimerase (PCR) seja considerada o padrão ouro para o diagnóstico de infecção pelo VVZ (principalmente em caso de varicela grave).

O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção ou identificado pelas células gigantes multinucleadas, em lâminas preparadas, a partir de material obtido de raspado da lesão, ou pela inoculação do líquido vesicular em culturas de tecido, porém a identificação das células gigantes multinucleadas não é específica para o VVZ. A identificação do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo fluorescente ou por cultura em tecido, por meio de efeito citopático específico, porém esse método é de alto custo e sua disponibilidade é limitada.

Diagnóstico diferencial

Varíola (erradicada); coxsackioses; infecções cutâneas; dermatite herpetiforme; impetigo; erupção variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras.

Como é feito o tratamento da Herpes-Zóster (Cobreiro)?

Para pessoas sem risco de agravamento da Herpes-Zóster, o tratamento deve ser sintomático. Pode-se administrar antitérmico, analgésico não salicilato e, para atenuar o prurido (pus), anti-histamínico sistêmico. Além disso, deve-se fazer a recomendação da higiene da pele com água e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos, em especial para combater estreptococos do grupo A e estafilococos.

O tratamento específico da varicela é realizado por meio da administração do antiviral aciclovir, que é indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado por via endovenosa, nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, tem demonstrado redução de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunológico.

As indicações para o uso do aciclovir na infecção da Herpes-Zóster são:

• Crianças sem comprometimento imunológico – 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes ao dia, dose máxima de 800mg/dia, durante 5 dias.
• Crianças com comprometimento imunológico ou casos graves – deve-se fazer uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora, durante 7 a 14 dias.
• Adultos sem comprometimento imunológico – 800mg, via oral, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24 horas da doença, ficando a indicação a critério médico.
• Adultos com comprometimento imunológico – 10 a 15mg de aciclovir endovenoso, 3 vezes ao dia por no mínimo 7 dias.

Embora não haja evidência de teratogenicidade, ou seja, capacidade de produzir malformações congênitas no feto, não se recomenda o uso deste medicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicações como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.

Com relação à profilaxia, não há indicação do uso do aciclovir em pessoas sem risco de complicação por varicela e vacinadas.

A terapia antiviral específica, iniciada em até 72 horas após o surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH, que é a complicação mais frequente do herpes-zóster. O uso de corticosteroides, na fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade do NPH, porém reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento.

Uma vez instalada a NPH, o arsenal terapêutico é muito grande, porém não há uma droga eficaz para seu controle. São utilizados: creme de capsaicina, de 0,025% a 0,075%; lidocaína gel, a 5%; amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, via oral; carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepínicos, rizotomia, termocoagulação e simpatectomia.

Situação epidemiológica da Varicela

Não há dados consistentes sobre a incidência de varicela no Brasil, uma vez que somente os casos graves internados e óbitos são de notificação compulsória. Entretanto, a estimativa é de cerca de 3 milhões de casos ao ano. No período de 2006 a 2016, o número de internações variou de 4.200 a 12.600 por ano no Sistema Único de Saúde (SUS). As regiões com maior número de internações foram Sudeste e Nordeste.

A análise das internações por faixa etária demonstra que estas se concentram em crianças de 1 a 4 anos de idade, em crianças com menos de 1 ano e de 5 a 9 anos de idade, respectivamente. Embora o maior número absoluto de hospitalizações seja observado entre crianças, grupo em que se espera o maior número de casos da doença, proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com complicações, hospitalização e óbito. Com a introdução da vacina tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) no Calendário Nacional de Vacinação em 2013 para crianças de 15 meses de idade, houve uma redução considerável do número de internações no SUS.

A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados variou de 1,0 a 4,3 no período de 2006 a 2016.

Características Epidemiológicas do Herpes-zóster e HIV:

A partir de 1981, o herpes-zóster passou a ser reconhecido como uma infecção frequente em pacientes portadores do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Posteriormente, observações epidemiológicas demonstraram ser uma manifestação inicial de infecção pelo HIV, cuja ocorrência é preditiva de soropositividade para HIV, em populações de risco. A incidência de herpes-zóster é significativamente maior entre indivíduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15 vezes mais frequente nos primeiros). A incidência cumulativa de zóster por 12 anos após a infecção pelo HIV foi de 30%, taxa relativamente constante, podendo caracterizar manifestação precoce ou tardia da infecção pelo HIV. Complicações, como retinite, necrose aguda de retina e encefalite progressiva fatal, têm sido relatadas com mais frequência em pacientes HIV positivos.

No Brasil no período entre 2012 a 2017 foram notificados 602.136 casos de varicela no Brasil, a região sul notificou o maior número com 199.057 (33 %) dos casos, seguindo a região sudeste com 189.249 (31,4%), enquanto a região norte notificou apenas 40.325 (6,6%). (Tabela 1). Em 2013, destaca-se o ano com o maior registro de casos de varicela, com 197.628 (32,8%) casos, e em 2017 o menor número de registros, com 11220 (1,8%) casos, sendo dados parciais. A média de casos notificados neste período foi de 100.356 casos.

Na tabela 2 a faixa etária com a maior frequência de casos notificados foi de 1 a 4 anos com 227.660 (37,8%), seguido a faixa etária de 5 a 9 anos com 179.592 (29,8%). O menor registro foi observado em pessoas > 50 anos com apenas 4.081 (0,68%) casos.

No período de 2012 a 2017 foram registradas 38.612 internações por varicela no Brasil, o maior número ocorreu em 2013 com 9.553 (24,7%) e em 2017 apenas 1.793 (4,6%) internações até junho de 2017, com a média  de 6.435 casos (Tabela 3). A faixa etária com o maior número de internação foi > 50 anos com 12.455 (24,1%), seguidas pela faixa etária de 1 a 4 anos com 9.328 (24,1%) casos e o menor registro foi em pacientes com 15 a 19 anos, 1.099 internações(1,5%). (Tabela 4).

No Brasil, no período de 2012 a 2016, foram registrados 649 casos de óbitos por varicela com ou sem outras complicações (Tabela 5), com destaque na faixa etária de 1 a 4 anos com 217 (33,4%). Em 2012 foi registrado o maior número de óbitos por varicela com 176 (27,1%) enquanto que nos anos de 2015 e 2016 foram registrados os menores números casos com 81 ( 12,4%) e 76 (11,7%) respectivamente  (Tabela 5).

» Tabela de casos notificados de varicela, segundo regiões. Brasil, período de 2012 a 2017*

» Tabela de casos notificados de varicela, segundo faixa etária. Brasil, período de 2012 a 2017*

» Tabela de internações por varicela segundo a faixa etária. Brasil, período de 2012 a 2017*

» Tabela de internações por varicela segundo regiões. Brasil, período de 2012 a 2017*

» Tabela de óbitos por varicela com ou sem complicações, segundo a faixa etária. Brasil, período de 2012 a 2016.

Quais são as medidas de prevenção e controle da Herpes-Zóster (Cobreiro)?

As principais medidas de prevenção e controle contra a disseminação do vírus Varicela Herpes-Zóster são:

• Vacinação.
• Lavar as mãos após tocar nas lesões.
• Isolamento: crianças com varicela não complicada só devem retornar à escola após todas as lesões terem evoluído para crostas. Crianças imunodeprimidas ou que apresentam curso clínico prolongado só deverão retornar às atividades após o término da erupção vesicular.
• Pacientes internados: isolamento de contato e respiratório até a fase de crosta.
• Desinfecção: concorrente dos objetos contaminados com secreções nasofaríngeas.
• Imunoprofilaxia em surtos de ambiente hospitalar.

A vacina varicela está licenciada no Brasil na apresentação monovalente ou combinada com a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e a tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela). A vacina tetraviral só deverá ser administrada aos 15 meses de idade se a criança tiver recebido uma dose da vacina tríplice viral entre 12 e 14 meses. A vacina varicela monovalente é indicada para surto hospitalar a partir dos nove meses de idade.

Informações técnicas sobre Herpes-Zóster (Cobreiro)

Definição de caso suspeito de varicela

Paciente com quadro discreto de febre moderada, de início súbito, que dura de 2 a 3 dias, e sintomas generalizados inespecíficos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e outros) e erupção cutânea pápulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centrípeta − cabeça e tronco).

Definição de caso grave  de varicela

Caso que atenda a definição de caso suspeito de varicela e que necessite ser hospitalizado, ou tenha evoluído para óbito.

Definição de surto de varicela

Considerar como surtos de varicela a ocorrência de número de casos acima do limite esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituições, como creches, escolas e população privada de liberdade, entre outros.

Surto de varicela em ambiente hospitalar

Define-se surto em ambiente hospitalar a ocorrência de um único caso confirmado de varicela. E o contato para varicela em ambiente hospitalar é caracterizado pela associação do indivíduo com uma pessoa infectada de forma íntima e prolongada, por período igual ou superior a uma hora, e/ou dividindo o mesmo quarto hospitalar, tendo criado assim a possibilidade de contrair a infecção. Nesses casos a vacina varicela (atenuada) está indicada nos comunicantes suscetíveis imunocompetentes maiores de 9 meses de idade, até 120 horas (5 dias) após o contato.

Viajantes e a Herpes-Zóster (Cobreiro)

Como a doença é transmitida de pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secreções respiratórias (disseminação aérea de partículas virais/aerossóis) e, raramente, através de contato com lesões de pele, é importante evitar ficar próximo de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados.